נפגע עבודה זכאי גם לטיפולים בתחום הרפואה המשלימה / מירב אפרים

נפגע עבודה זכאי גם לטיפולים בתחום הרפואה המשלימה

במרכז הערעור אשר הוגש לבית הדין הארצי בתיק עב"ל 419/06 אבנר עורקבי נגד המוסד לביטוח לאומי, עמדה השאלה: האם טיפולים מתחום הרפואה המשלימה לנפגע עבודה ייחשבו כ"טיפול רפואי" ו"ריפוי" כמשמעותם בחוק ובתקנות. והאם מכוח פרשנות תכליתית למונחים אלה, ניתן לכלול טיפולים מתחום הרפואה המשלימה. בית הדין הארצי השיב בחיוב.

בהתאם לחוק הביטוח הלאומי, נפגע בעבודה זכאי לריפוי, להחלמה, לשיקום רפואי ולשיקום מקצועי, אשר יינתנו לו עפ"י רוב, באמצעות קופות החולים. המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים חתמו על הסכם המסדיר את חובותיהם וזכויותיהם ההדדיות, בדבר מתן השירותים הרפואיים, היקפם ומימונם.

בעניינו של עורקבי, המערער אשר הוכר כנפגע עבודה, הגיש נגד המוסד לביטוח לאומי ושירותי בריאות כללית תביעה למימון טיפולים רפואיים מתחום הרפואה המשלימה. משתביעתו נדחתה ע"י המוסד לביטוח לאומי, קופת החולים ואף ע"י בית הדין האזורי לעבודה, ערער הנפגע לבית הדין הארצי לעבודה.

בית הדין הארצי קיבל את הערעור ואישר כי הן מבחינת הפרשנות הלשונית והן מבחינת הפרשנות התכליתית של המונחים "טיפול רפואי" ו"ריפוי" בהוראות החוק, יש להכיר, בהתקיים תנאים מסוימים, בטיפול מתחום ענפי הרפואה המשלימה, כטיפול חיוני ונחוץ לנפגע עבודה שתכליתו לרפא את הנפגע לשם החזרתו למעגל העבודה.

בפסק דינו התווה בית הדין הארצי את הדרך בה יעמדו החלטת המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים בעניין האמור, לביקורת שיפוטית של בתי הדין לעבודה.

ככל שתביעתו של נפגע נדחתה משיקולי מדיניות כגון אי הכרה בטיפול המשלים המסוים כ"טיפול רפואי" בכלל ומסוג "ריפוי" בפרט, ייבחנו, בין היתר, השיקולים הבאים:

  1. חיוניותו של הטיפול המשלים לריפוי המבוטח:

חיוניותו של הטיפול המשלים לריפוי הנפגע תתבסס על אמות המידה הבאות (בהתאמה):

  • האם הטיפול המשלים מוכר בדין במסגרת חוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, חוק ביטוח בריאות ממלכתי, חוק הביטוח הלאומי, או הוראות חוק אחרות.
  • האם המוסד והקופה מאפשרים מתן השירות הרפואי של הטיפול המשלים למבוטחים במתקני הקופה, בתי החולים או באמצעות נותני שירות רפואי מוכרים אחרים.
  • האם הטיפול המשלים המבוקש המוענק במתקני הקופה או המוסד או הממומן על ידם, כפוף למשטר רישוי או לפיקוח מוסדר.
  • האם מתיישב הטיפול עם תכלית החוק ותקנותיו לרפא מחלה או פציעה שנגרמה לנפגע המבוטח כתוצאה מפגיעה בעבודה, לסייע בתפקוד סדיר מתוך מגמה להחזירו לעבודה מהר, ככל הניתן.

 

  1. הזיקה הכללית בין הרפואה הקונבנציונאלית לטיפול המשלים.
  2. ככל שהחלטת הדחייה מבוססת על שיקולי מדיניות כלליים, על ההחלטה להיות מנומקת ולענות על עיקרי הצדק הטבעי וכללי המשפט המינהלי, לרבות שיקולי סבירות ומידתיות.

 

בית הדין יבחן את חיוניות הטיפול המשלים המבוקש בהתייחס לנסיבותיו הספציפיות של הנפגע. האם הטיפול המשלים יסייע לריפוי, לקיום אורח חיים סדיר ולהשתלבותו מחדש במעגל העבודה; בית הדין יתן משקל רב לחוות דעתו של הרופא המכריע בעניין האמור, והוא אף רשאי למנות מומחה רפואי מטעמו, אשר יתן דעתו בשאלה אשר על הפרק.

פסק דינו של בית הדין הארצי מהווה פריצת דרך בהתייחסות הממסד ככלל ובית הדין בפרט, אל הרפואה המשלימה וחשיבותה בהליך הטיפול והריפוי.

לבירור זכויותיכם מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בביטוח לאומי.

רפואה (משלימה) בריאה !

מירב אפרים
עבדה כיועצת משפטית במוסד לביטוח לאומי כעשר שנים. מתמחה במימוש זכויות רפואיות וכספיות מול ביטוח לאומי, ייצוג בפני וועדות רפואיות ועוד.
עבדה כיועצת משפטית במוסד לביטוח לאומי כעשר שנים. מתמחה במימוש זכויות רפואיות וכספיות מול ביטוח לאומי, ייצוג בפני וועדות רפואיות ועוד.
מירב אפרים - עורכת דין
ת"א / בינימינה
03-5351553 054-2005424
קישור לאתר
ביטוח - ביטוח לאומי
תאריך: 1/2/2011
 


מאמרים נוספים בתחום ביטוח - ביטוח לאומי

גמלת שמירת הריון / מירב אפרים
בהתאם לחוק הביטוח הלאומי, גמלת שמירת הריון משולמת כאשר אשה נעדרת מעבודתה בתקופת ההריון, בשל מצב רפואי הנובע מההריון והמסכן את האשה או את עוברה, הכל בהתאם לאישור רפואי בכתב.
אם תלחם החוב לביטוח לאומי עשוי להעלם / מירב אפרים
קיבלתם יום בהיר אחד מכתב מהמוסד לביטוח לאומי המודיע לכם כי עליכםלהשיב לו סכום כסף נכבד מאחר והתברר כי תשלום הגמלאות לחשבון הבנק שלכם,לפני שנים נעשתה בטעות? מסתבר שהמקרה שלכם אינו מקרה פרטי.
תאונת עבודה – מינוי מומחה רפואי המשמש כפוסק בוועדות הרפואיות של המוסד לביטוח לאומי / מירב אפרים
כאשר מוגשת לבית הדין תביעה בתאונת עבודה, עשוי בית הדין למנות מומחה רפואי ליתן חוות דעת.בית הדין הארצי קבע כי מומחים המשמשים כפוסקים בוועדות רפואיות, לא ימונו כמומחים – יועצים רפואיים בבית הדין לעבודה.
מיהו נכה נזקק לפי הביטוח הלאומי? / מירב אפרים
נפגע עבודה עם נכות זמנית שאין ביכולתו לעבוד בשל הפגיעה ואין לו מקורות הכנסה אחרים, רשאי להגיש תביעה להכרה "כנכה נזקק". אם תאושר תביעתו יוכל להינות מהגדלת נכותו הזמנית ל-100% לתקופה של עד ארבעה חודשים.
אימתי תחשב תאונה כ"תאונת עבודה"? / מירב אפרים
פגיעה בעבודה, היא תאונת עבודה או מחלת מקצוע, לפי חוק הביטוח הלאומי. תאונת עבודה היא תאונה אשר ארעה לעובד תוך כדי ועקב עבודה, וכן תאונה אשר ארעה בדרך אל העבודה וממנה. אימתי תחשב תאונה כ"תאונת עבודה" ?
חישוב גמלת שמירת הריון / מירב אפרים
כיצד תחושב גמלת שמירת הריון של אישה אשר בשל הריונה, נאלצה להפסיק עבודתה במקום עבודה אחד, אך המשיכה לעבוד במקומות עבודה אחרים?
הכרה בטינטון כפגיעה בעבודה / מירב אפרים
עם הוספת סעיף 84א לחוק הביטוח הלאומי בשנת 2005, קבע המחוקק תנאי סף לפיהם יקבע מתי יוכר טינטון כ"פגיעה בעבודה". לשון הסעיף השאירה מקום לפרשנויות שונות של הצדדים, דבר אשר הביא להתגבשותם של מבחנים שונים
תביעת לשון הרע נגד ביטוח לאומי / מירב אפרים
בת"א 22407/08 רונית הרפז זיו נגד ביטוח לאומי, הגישה התובעת תביעה לתשלום פיצויים בסך 52,000 ₪ בגין פרסום לשון הרע ע"י המוסד לביטוח לאומי. התובעת, גב' הרפז עבדה כמטפלת בביתה של אישה בשם אתי הירשמן מאז ח
קבלת נכות מירבית אינה שוללת בדיקה מחדש ע"י ועדה רפואית / מירב אפרים
מבוטח המקבל את מירב הזכויות עפ"י חוק הביטוח הלאומי רשאי להגיש תביעה לדון מחדש בנכותו או ערר לועדה רפואית לעררים, בכדי לממש את זכויותיו כנכה עפ"י חוקים אחרים.
נפגע עבודה זכאי גם לטיפולים בתחום הרפואה המשלימה / מירב אפרים
במרכז הערעור אשר הוגש לבית הדין הארצי לעבודה עמדה השאלה: האם טיפולים מתחום הרפואה המשלימה לנפגע עבודה ייחשבו כ"טיפול רפואי" ו"ריפוי" כמשמעותם בחוק ובתקנות. בית הדין השיב בחיוב.